指南与共识｜成人原发性腹壁疝腹腔镜手术中国专家共识（2025版）

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通信作者：唐健雄教授（左上），郑民华教授（右上），李健文教授（左下），汤睿教授（右下）

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执笔者：汤睿教授（左上），吴卫东教授（右上），陈浩教授（左下），张一忠教授（右下）

【引用本文】中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组,中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组. 成人原发性腹壁疝腹腔镜手术中国专家共识（2025版）[J]. 中国实用外科杂志,2025,45(1):25-33.

成人原发性腹壁疝腹腔镜手术中国专家共识（2025版）中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组中国实用外科杂志,2025,45(1):25-33

基金项目：中华医学会医学教育分会和中国高等教育学会医学教育专业委员会2020年医学教育研究课题

通信作者：唐健雄，E-mail：johnxiong@china.com ；郑民华，E-mail：zmhtiger@yeah.net；李健文，E-mail ：ljw5@yeah.net ；汤睿，E-mail ：kevintown@126.com

腹壁疝（ventral hernia）是发生在腹前外侧壁和腹后壁的腹外疝，不包括腹股沟疝和股疝。其中，由手术、创伤等引起的腹壁疝称为继发性腹壁疝（secondary ventral hernia），而非手术、外伤等外来因素导致的腹壁疝则为原发性腹壁疝（primary ventral hernia）。原发性腹壁疝主要分为脐疝（umbilical hernia）、白线疝（linear alba hernia）、半月线疝（spigelian hernia）和腰疝（lumbar hernia）。脐疝是发生在脐环处的腹壁疝；白线疝发生在腹壁正中线，多数位于脐与剑突之间，又称为上腹疝（epigastric hernia）；半月线疝是经腹直肌鞘外侧、沿半月线处的裂隙样缺损发生的腹外疝，好发于髂前上棘水平线向上至脐下约6 cm；腰疝发生于第12肋至髂嵴之间的腹后外侧壁，是后腹膜脂肪和（或）腹腔内组织器官经过此处上腰三角或下腰三角的薄弱缺损穿出至体表形成的腹外疝。本共识讨论成人原发性腹壁疝，不包括同时合并腹腔积液、腹膜透析、凝血功能障碍、切口疝等各种复杂情况者。

        既往临床中通常将原发性腹壁疝与切口疝合并讨论，但二者发生原因、病人特征、缺损大小、病理生理学变化以及手术疗效、术后并发症等诸多方面均存在较大差别［1-3］。切口疝是手术切口愈合不良的结果，即破坏后的局部重建失败，腹壁解剖存在不同程度的破坏；而原发性腹壁疝的缺损位置及周围没有手术史，在解剖上基本保留了腹壁的天然结构，因而手术治疗原发性腹壁疝时，应尽可能在保留腹壁天然结构的基础上实施修补。可见，二者在手术方案的选择上有所区别［1-3］。

        近年来，国内外同道越来越重视原发性腹壁疝的手术治疗，其中腹腔镜手术的占比也逐渐提高。2014 年，国际内镜疝学会（International Endohernia Society，IEHS）发布了《腹壁疝和切口疝腹腔镜治疗指南》，并在2019年进行了内容更新［3-4］。此外，2019年美洲疝学会（Americas Hernia Society，AHS）与欧洲疝学会（European Hernia Society，EHS）联合制定了原发性腹壁疝的诊疗指南，该指南更具有针对性，但对原发性腹壁疝腹腔镜手术的指导意见并不多［5-6］。目前，国内尚缺乏原发性腹壁疝腹腔镜手术治疗的相关指南或专家共识。鉴于此，中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组、腹腔镜与内镜外科学组共同发起，在参考国内外最新进展的基础上，结合国内部分专家的临床经验，进行多次深入探讨并广泛征求意见，制定本专家共识，以期为临床医师更好、更规范地开展原发性腹壁疝的腹腔镜手术治疗提供参考。

1    方法在PubMed、Cochrane、Embase、万方数据等中英文数据库中，以“ventral hernia”“ventral incisional hernia”“primary ventral hernia”  “umbilical hernia” “para-umbilical hernia” “linea alba hernia”“epigastric hernia”“spigelian hernia” “lumbar hernia” “surgery” “hernia repair”“herniorrhaphy”“laparoscopic”“endoscopic”“laparoendoscopic”“minimally invasive”“endoscopic-assisted”“onlay”“supra-aponeurotic”“sublay” “retro-muscular”“retro-rectus”“preperitoneal”“underlay”“extraperitoneal”“intraperitoneal”“IPOM”“PPOM”“TAPP”“TARM”“e-TEP”，以及上述名词对应的中文名称作为关键词进行检索，文献类型包括临床研究、系统综述、Meta分析、指南以及共识，文献检索截止日期是2024-08-03。参照2009年英国牛津大学循证医学中心推出的循证医学证据的分级标准（表1），在正文引用时列出证据级别以供参考［7］。由中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组及腹腔镜与内镜外科学组组织具有丰富疝与腹壁外科手术经验的专家，在充分阅读文献基础上，结合自身实践经验起草共识框架，形成初步的共识推荐意见，再参照专家建议和补充文献进行多次反复修改。2024-09-25，召开专题讨论会，讨论共识意见稿并进行专家投票，赞同意见比例＞75%即为达成共识。最终达成下列共识意见，由编写专家委员会审查同意后予以公布。

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2    原发性腹壁疝发病情况由于很多缺损较小的原发性腹壁疝病人因没有临床症状并未就诊，因而发病率和患病率没有确切的数据。有文献报道，在获得明确诊断的腹外疝病例中，原发性腹壁疝占10%~15%，其手术量约占所有腹壁疝手术的75%［2］。4种原发性腹壁疝中，脐疝发病率最高，白线疝次之，而半月线疝和腰疝发病率相对较低，其中半月线疝病例最多的一项研究仅纳入107例，腰疝则多为个案报道，鲜有纳入病例数>10例的报道［8-9］。3    原发性腹壁疝分型 目前，国内外尚无统一的原发性腹壁疝分型，近年来文献中采用较多的是EHS分型［10］。EHS分型的特点是将缺损位置和大小结合进行描述。根据发生部位，原发性腹壁疝包括中线区域的脐疝、白线疝（M1~M3）与侧方区域的腰疝（L4）、半月线疝（M与L的交界区）。由于脐疝与白线疝均位于腹壁中线（白线疝亦多见于近脐的上腹白线），且二者的手术方案有一定的共通性，多数研究将白线疝与脐疝一并探讨。本共识在讨论腹腔镜手术方案时也将二者合并。4种原发性腹壁疝的缺损大小虽不相同，但共同特点是缺损通常较小，手术治疗的脐疝中55.6%的缺损直径<2 cm［11］。EHS按照缺损大小对原发性腹壁疝进行分型时，缺损大小的界值如下：小、中、大型分别为<2 cm、2~<4 cm、≥4 cm。但AHS/EHS指南（2019年）建议，将缺损直径1 cm作为小型原发性腹壁疝的界值［5-6］。但无论何种分型，均远小于EHS认定的切口疝分界值，即：<4 cm、4 cm~<10 cm、≥10 cm［10］。

        本共识的重点是探讨原发性腹壁疝的腹腔镜手术，在此描述分型主要是为合理地选择手术方案提供依据。例如，对于脐疝，有研究认为，缺损直径为1~4 cm时采用补片修补更合适；也有研究参照EHS分型，认为对缺损直径≥2 cm的中、大型的脐疝修补时采用腹腔镜手术更有优势，而对于缺损直径<2 cm的小型脐疝，因术后复发率低、术后早期与慢性疼痛减少，故也可以采用开放修补［12］（证据级别：3a）。 

4    原发性腹壁疝的手术治疗  原发性腹壁疝的基本治疗方法是手术，且手术也是治愈成人原发性腹壁疝的唯一有效方法［9,13］。一项包含原发性腹壁疝和切口疝的前瞻性研究结果显示，2352例各种原发性腹壁疝中3.5%发生嵌顿，缺损直径为3~4 cm的病人较缺损直径<1 cm的病人更易发生嵌顿；脐周、脐下缺损较脐上缺损更易发生嵌顿［14］（证据级别：1b）。半月线疝亦有较高的嵌顿发生率，文献报道为17%~27%［9,15-17］（证据级别：4），而且半月线疝的小缺损易导致嵌顿时发生肠管坏死，所以建议尽早手术。近20年内没有单篇大样本关于腰疝嵌顿的报道，2019年的一篇系统综述描述的总病例数中有30.8%的腰疝发生嵌顿，亦应尽早择期手术［18］（证据级别：3a）。综上可见，对于原发性腹壁疝，如果没有手术禁忌证，应尽早手术。

        推荐意见1：手术是治愈成人原发性腹壁疝的唯一有效方法，各种原发性腹壁疝均存在相对较高的嵌顿发生率，无禁忌证者应尽早手术治疗（推荐级别：脐疝、白线疝，A级；半月线疝，C级；腰疝，B级）。

4.1    原发性腹壁疝采用组织缝合修补还是补片修补    与切口疝不同，原发性腹壁疝手术采用组织缝合修补仍占一定的比例，尤其是中线区域缺损较小的脐疝和白线疝［11,19-23］。

4.1.1    脐疝和白线疝    既往多数研究是比较开放手术中补片修补与组织缝合修补的效果，尚缺乏关于腹腔镜手术中疗效比较的高级别临床证据。总体上，近年来更多证据提示补片修补的复发率低于组织缝合修补。一篇纳入4项开放脐疝修补术RCT研究（共620例）的Meta分析结果显示，开放手术中，与组织缝合修补比较，补片修补能显著降低术后复发率，而在感染、血清肿、血肿等并发症方面差异无统计学意义［24］（证据级别：1a）。另一篇汇总1980—2012年脐疝、白线疝RCT、队列研究以及病例对照研究的Meta分析结果提示，补片修补后复发率低于组织缝合修补，但在血清肿、创面感染等伤口并发症方面略高于组织缝合修补［25］（证据级别：2a）。

        按缺损大小分层的相应手术方案如下：IEHS和AHS/EHS指南均建议，对于直径≥4 cm的大缺损，应采用补片修补，且更适合采用腹腔镜手术［5-6］；对于直径<4 cm的中小缺损，在将1 cm或2 cm作为小型与中型的分型界限，并以此作为采用组织缝合修补还是补片修补的推荐依据上，当前并未达成共识。依据2009年的研究证据，EHS将2 cm作为小型与中型缺损的分层界值，其后基于此界值开展了一些高质量研究［10］。一项大样本长期随访的回顾性队列研究汇总纳入了1313例缺损直径<2 cm的脐疝、白线疝病例，平均随访时间为3年，结果发现，组织缝合修补组的复发率远高于补片修补加强组［26］（证据级别：2b）。另一篇基于病案登记系统的回顾性研究亦得出类似结果，对于缺损直径<2 cm的脐疝，缝合修补的复发率高于补片修补，其中开放缝合修补复发率最高，补片修补的术后并发症发生率和再手术率低于缝合修补，腹腔镜补片修补手术更适合肥胖病人［22］（证据级别：4）。上述两项研究均提示，不宜将2 cm作为中线位置原发性腹壁疝选用组织缝合修补还是补片修补的界值。EHS/AHS指南将1 cm作为小型与中型缺损的分层界值，认为只有在缺损直径<1 cm时才能选择组织缝合修补，≥1 cm时，建议采用补片修补［5-6］。以上推荐意见主要是基于近年的多项对比研究结果，即：对于缺损直径³1 cm的原发性腹壁疝，补片修补较组织缝合修补复发风险更低，而感染、血清肿、血肿等并发症差异无统计学意义，但对于直径<1 cm的缺损，仍无充足证据［26］（证据级别：2b）。因此，本共识将1 cm作为是否选择补片修补的界值，对于直径≥1 cm的缺损，建议采用补片修补；对于直径<1 cm的缺损，可采用补片修补或组织缝合修补。

4.1.2    半月线疝和腰疝    半月线疝和腰疝的发病率低，其手术量和相关文献数量远少于中线疝，且少有高质量的大样本研究报道。对于半月线疝，早期主要采用组织缝合修补［9,15-17］（证据级别：4）；近年来，绝大部分文献报道则采用补片修补。一篇系统综述统计的所有手术病例中，采用组织缝合修补的比例最低，仅占3%；腹腔内补片修补术（intraperitoneal Onlay mesh repair，IPOM）应用最多，是安全可接受的方法［27］（证据级别：3a）。在腰疝手术治疗方面，近20年的文献报道中仅极少量对小型缺损采用组织缝合修补，绝大部分均采用补片修补［18］（证据级别：3a）。

        推荐意见2：原发性腹壁疝的手术方式包括组织缝合修补和补片修补。对于脐疝、白线疝，缺损直径≥1 cm时建议采用补片修补（推荐级别：B）；缺损直径<1 cm时可采用补片修补或组织缝合修补（推荐级别：D）。对于半月线疝和腰疝，建议采用补片修补（推荐级别：半月线疝：C级；腰疝：B级）。

4.2    原发性腹壁疝采用腹腔镜手术还是开放手术    原发性腹壁疝的手术修补包括开放和腹腔镜两种路径，近年来腹腔镜修补手术的占比逐渐增高。一方面与腹腔镜技术的普及有关，另一方面也与原发性腹壁疝的自身特点有关。

        首先，原发性腹壁疝基本保留了人体腹壁的天然解剖结构，除了缺损部位，其他组织没有破坏，腹壁层次分明清晰，较切口疝存在更有利于腹腔镜手术的条件［1-2］；其次，原发性腹壁疝病人没有手术切口，更愿意接受腹腔镜手术；再次，原发性腹壁疝的缺损相对较小，与切口疝相比，腹腔镜手术操作更容易。同时，从手术效果上看，以样本量较大的脐疝为例，腹腔镜手术较开放手术的手术创面不良事件更少，而总体并发症发生率、住院时间、手术时间相近，复发率差异无统计学意义［28］（证据级别：1a）。由美国胃肠与内镜外科医师协会（Society of American and Endoscopic Gastrointestinal Surgeon, SAGE）制定的腹壁疝治疗指南也有相似意见［29］。因此，多数原发性腹壁疝适合采用腹腔镜手术修补，尽可能减少对缺损周围解剖结构的破坏，也更能体现腹腔镜手术的微创优势。

        腹腔镜手术治疗原发性腹壁疝最常用的术式为IPOM。近年来，各类腹腔镜腹壁内修补（或称腹腔镜下的非腹腔修补）逐渐兴起，包括腹腔镜肌后修补术（endoscopic sublay repair，ESR）和腹腔镜肌前修补术（endoscopic onlay repair，EOR），为临床提供了更多的选择，也是原发性腹壁疝手术中腹腔镜修补占比提高的另一重要原因［3,30-32］。

        推荐意见3：原发性腹壁疝对腹壁结构影响小，腹腔镜手术更能体现其微创优势；腹腔镜手术与开放手术比较，在总体复发率、并发症发生率、住院时间、手术时间等方面相似，但腹腔镜手术的切口部位不良事件更少，故腹腔镜手术适用于原发性腹壁疝治疗（推荐级别：A）。

4.3    原发性腹壁疝腹腔镜手术的修补层面及手术方案选择    腹壁疝的修补包括腹腔内、肌前（Onlay）和肌后-腹膜前（Sublay ）3个层面，均能应用于腹腔镜手术，对于天然解剖结构破坏少的原发性腹壁疝更为适合。 

4.3.1    腹腔镜各修补层面的特点  

4.3.1.1    IPOM    IPOM术中无需解剖腹壁，避免了腹壁层次间的操作，腹壁创伤小、操作相对简单、并发症可控［12］ （证据级别：3b）。但腹腔内修补须使用防粘连补片且固定较多，可能发生腹腔粘连、术后疼痛等情况［3,32-34］（文献［33］证据级别：3b）。原发性腹壁疝病人无腹部手术史、腹腔内少有粘连、缺损相对较小，IPOM疗效好，且手术风险和难度小于切口疝［35］（证据级别：4）。

4.3.1.2    EOR    EOR的层面分离相对容易，但分离操作与补片放置均在皮下间隙，手术区域不良事件发生率相对较高［36］（证据级别：1a），而且放置补片前必须关闭缺损以预防复发。单纯的原发性中线疝不首选EOR，主要用于同时合并腹直肌分离的病人［37-42］。原发性中线疝EOR与腹直肌分离纠正手术进行腹白线重建（linea alba reconstruction，LAR）时有多种命名，如腹腔镜辅助白线重建术（endoscopic-assisted linea alba reconstruction，ELAR）、微创腹白线重建术（minimal invasive linea alba reconstruction，MILAR）、腹腔镜皮下肌前入路修补术（subCutaneous Onlay endoscopic approach，SCOLA）、全腹腔镜肌前腹白线重建术（totally endoscopic supra-aponeurotic linea alba reconstruction，TESLAR)等［37-42］。尽管名称各异，但实质均为腹白线重建，如同时存在中线疝进行EOR时，可采用LAR+EOR。

4.3.1.3    ESR    Sublay修补将补片置于肌后层面，力学上最可靠［44-45］（文献［44］证据级别：1a；文献［45］证据级别：2a）。Sublay是一个广义的称谓，泛指肌后-腹膜前间隙。在没有腹直肌后鞘的区域，Sublay所指的肌后间隙（retromuscular space）等同于腹膜外间隙（extraperitoneal space）；而在有后鞘的中线区域，Sublay又可分为肌后-鞘前间隙（retrorectus space）和鞘后-腹膜前间隙（preperitoneal space）两个层面［31,43］。肌后-鞘前间隙是既往中线腹壁疝补片修补最常用的层面，但两侧的肌后-鞘前间隙并不相通，同时与外侧的腹膜外间隙也不相通；然而，中线区域的鞘后-腹膜前间隙与外侧的腹膜外间隙却是潜在相通的同一层面［31,43,46-51］。

        正因为这些层面有不同的名称，加之Sublay修补有经腹（transabdominal）与全腹膜外（totally extraperitoneal）两种途径，导致了不同文献在手术名称的表达上存在很大差异，如腹壁疝经腹腹膜前修补术（ventral TAPP，v-TAPP）、经腹肌后修复术（transabdominal retro-muscluar，TARM）、腹膜前补片平铺术（preperitoneal onlay mesh，PPOM）、增强视野全腹膜外修补术（enhanced-view TEP/extended TEP，e-TEP）、完全腹膜外疝修补术（ventral TEP，v-TEP）、内镜小切口开放Sublay（endoscopic mini/less open Sublay，eMILOS）等，容易导致理解上的困难［32］。我国学者在宏观整体上提出了相对应的名称，称此类手术为ESR或腹腔镜腹膜外修补术（endoscopic extraperitoneal repair，EER），再根据手术入路分为经腹肌后修补术（transabdominal sublay，TAS）和全腹膜外肌后修补术（totally extraperitoneal Sublay，TES），与腹股沟疝的TAPP和TEP相对应，便于理解和应用［31,43］。

        腹壁疝行TAS于2001年被首次报道，手术操作类似于腹股沟疝TAPP［52］。因其打开的腹膜瓣常高于腹股沟疝TAPP，故最后关闭腹膜难度大，增加了手术时间［53］（证据级别：3b）。同时，TAS使用常规腹腔镜器械关闭缺损和腹膜瓣时存在一定困难，尤其是中线缺损，故国外近年来多采用机器人辅助以降低操作难度［53］（证据级别：3b）。腹壁疝行TES最初于2002年被提出，Miserez等［54］报道了15例腹壁疝，Tarnoff等［55］报道了1例半月线疝［54-55］。2015年后，TES相关报道逐渐增多［31,50-51,56-59］。与TAS相比，TES的操作空间相对狭小，有一定技术门槛；TES无须进入腹腔，进入和分离均在腹膜外间隙，是同一层面的操作，CO2气体也能协助空间分离，中线疝手术修补时对机器人辅助的依赖度低，可能更适合目前我国的临床实际情况［31,43,47, 56-57,60］（文献［31］证据级别：5；文献［43］证据级别：4；文献［47］证据级别：4；文献［56］证据级别：5；文献［57］证据级别：5；文献［60］证据级别：4）。目前，对比TAS与TES修补原发性腹壁疝疗效的临床研究较少，且文献中多包含切口疝。相关研究结果提示，二者复发率差异无统计学意义，TES在术中、术后并发症及术后恢复等方面略优于TAS，手术时间与血清肿发生率两项指标的结果相反［53］（文献［53］证据级别：3b；文献［60］证据级别：4）。

        推荐意见4：原发性腹壁疝腹腔镜手术可以在腹腔内、肌后（Sublay）和肌前（Onlay）3个层面进行，相对应的术式分别为IPOM、ESR和EOR，各有特点。其中，ESR根据手术入路包括TES和TAS两种修补方案。术者可以根据病人情况和自身临床经验及习惯选择手术层面和方法（推荐级别：B）。

4.3.2    原发性腹壁疝腹腔镜修补手术方案选择    原发性腹壁疝腹腔镜手术多采用IPOM或ESR［50-51］ （文献［50］证据级别：4；文献［51］证据级别：4），EOR只适用于中线疝合并腹直肌分离这一特定情况［39］（证据级别：2a）。目前仍缺乏比较3个层面修补疗效的高级别证据，应根据病人的不同情况和术者的临床经验合理选择。

4.3.2.1    脐疝和白线疝    脐疝和白线疝的缺损相对较小、腹壁解剖接近正常，除内容物外腹腔内基本无粘连，适合采用IPOM，也是文献报道最多的腹壁疝［4-5,11-12,21,26］。IPOM手术创伤小、时间短。Onlay修补的层面离体表近，还需游离较大的皮下空间，可能增加血清肿等创面事件，并非原发性腹壁疝修补的优选层面。然而，脐疝、白线疝病人常合并腹直肌分离［40,61-62］（证据级别：4），对于此类病人采用EOR同时处理疝和腹直肌分离，具有独特的优势，是合适的选择［37］（证据级别：2a）。

        罕有比较脐疝、白线疝3个层面修补疗效的报道。仅有一项回顾性研究对比了TES与IPOM两种术式，二者在安全性和有效性方面相当，IPOM手术时间短但住院时间长，术后镇痛比例高于TES［33］（证据级别：3b）。AHS/EHS指南指出，腹腔镜腹膜外修补类的新技术较IPOM存在理论上的优势，但没有充分资料提示二者在脐疝、白线疝手术治疗方面的优劣［5-6］。

        近年来，采用ESR治疗脐疝、白线疝逐渐增多［31,43,50-51,57,63］。脐疝、白线疝所在的中线区域，肌后层面包含了腹直肌后间隙与腹膜前间隙两个细分层面。利用肌后间隙修补原发性脐疝、白线疝时，必须切断后鞘内侧缘才能贯通两侧的肌后间隙，会破坏腹直肌鞘，这对于小缺损的治疗得不偿失［13,31,43,47］（文献［43］证据级别：4；文献［47］证据级别：4）。后鞘后的腹膜前间隙虽不如腹直肌后间隙疏松，游离有一定难度，但这个层面不存在腱膜结构，空间游离对腹壁解剖破坏少，两侧的腹膜前间隙可以连通。因此，对于脐疝、白线疝，在腹膜前间隙进行修补比在肌后间隙修补理论上更合理，但难度增高，需有经验的疝外科医师实施。ESR采用TES或TAS均可实施，机器人辅助能够降低手术难度，尤其是对于TAS［9,33］（文献［9］证据级别：4；文献［33］证据级别：3b），而TES对机器人辅助的依赖度相对较低。

4.3.2.2    半月线疝    半月线疝手术方式主要包括IPOM、TES和TAS［64-71］。虽然发表的文献数量较少，但总体上，腹腔镜手术修补半月线疝安全可行；IPOM、TES、TAS的修补效果相当，其中IPOM最常用［27,67,72-73］  （文献［27］证据级别：3a；文献［67］证据级别：3b；文献［72］证据级别：3a；文献［73］证据级别：3b）。其中一篇针对半月线疝的小样本前瞻性研究结果显示，TES的手术时间及病人术后恢复日常生活时间短于TAS，复发率、再入院率、再手术率和伤口创面感染发生率等差异无统计学意义［73］（证据级别：3b）。

4.3.2.3    腰疝    关于腰疝的文献报道总体病例数少，尤其腹腔镜手术治疗腰疝方面的文献数量更加有限。腰疝的缺损在腹后壁，修补层面位于腹膜外，手术方式包括TES、TAS和经腹部分腹膜外修补术（transabdominal partial extraperitoneal，TAPE）修补3种，TAPE是TAS与IPOM相结合的一种术式，适合用于补片完全放置在腹膜外存在困难时，3种手术方式均安全有效［18,74-78］。早期腹腔镜手术多采用TAS，但要暴露位于结肠及其系膜后方的腰疝缺损，进腹后需先游离左/右半结肠，手术路线长、手术步骤多［74-75］。腰疝TES最初于2003年被报道，近几年逐渐增多，TES直接从侧腹壁的腹膜外间隙进入，避免进入腹腔，入路直接，手术步骤少、损害器官风险小、手术时间相对较短［31,47,76-79］（文献［31］证据级别：5；文献［47］证据级别：4；文献［77］证据级别：4；文献［78］证据级别：3a；文献［79］证据级别：4），是一种适合修补腰疝的腹腔镜手术方式。

        推荐意见5：原发性腹壁疝的腹腔镜修补手术主要采用IPOM或ESR，应根据病人的具体情况和术者的临床经验合理选择（推荐级别：D）。

        推荐意见6：脐疝、白线疝的腹腔镜修补手术建议选择IPOM或ESR，均安全有效，ESR较IPOM存在理论上的优势，但目前没有充分证据提示二者的优劣，可以根据术者的临床经验决定手术方案（推荐级别：C）。

        推荐意见7：EOR不是脐疝、白线疝的常规修补方式，但适用于同期行中线疝修补合并腹直肌分离的病人（推荐级别：B）。

        推荐意见8：脐疝、白线疝等中线疝行ESR时，可以在肌后间隙与腹膜前间隙两个层面进行，采用腹膜前间隙进行修补不会对腹直肌鞘产生损伤，但对术者技术要求更高（推荐级别：C）。

        推荐意见9：脐疝、白线疝等中线疝行ESR时，可选择TAS或TES，但均有一定技术难度；机器人辅助可以降低手术难度，其中TES对机器人辅助的依赖度较低（推荐级别：B）。

        推荐意见10：半月线疝的腹腔镜修补手术可以采用IPOM或ESR，均安全有效， IPOM、TES、TAS的修补效果相当，术者可以根据自身临床经验决定手术方案（推荐级别：B）。

        推荐意见11：腰疝的腹腔镜修补层面位于腹膜外，包含TES、TAS与TAPE 3种术式，均安全有效，其中TES入路直接、手术步骤少、手术时间短，但对于术者要求高；可以根据术者的临床经验决定手术方案（推荐级别：B）。

4.3.3    单孔腹腔镜在原发性腹壁疝修补术中的应用    近几年，单孔腹腔镜技术在我国疝与腹壁外科领域得到了一定程度的重视，针对腹股沟疝单孔腹腔镜手术已制定共识，在腹壁疝单孔腹腔镜手术方面也有一些进展［49,79-81］。关于原发性腹壁疝单孔腹腔镜手术的报道较少，国内外仅有很小样本的IPOM病例报道［82-86］。在修补脐疝、白线疝和半月线疝方面，单孔手术除了从多孔到单孔减少了穿刺孔外，并没有明显的技术改变与优势。Onlay修补脐疝、白线疝时，已如前述，主要用于合并腹直肌分离时进行同期手术，单孔手术在实际操作上安全可行，未见独立报道的原因可能与IPOM类似。单孔腹腔镜技术对原发性腹壁疝腹腔镜手术带来的技术变化主要体现在Sublay修补，尤其是TES［47,49,80］（证据级别：4）。单孔腹腔镜技术的主要特点是在腹壁特有的层面解剖中、利用直视引导下手眼同步的优势创建空间，较多孔TES操作难度低、精确性更高［47,49］（证据级别：4）；单孔手术可以避免脐疝、腰疝等多孔手术时病人体位、肢体和操作角度干扰，其“筷子效应”在腰疝的短窄空间内并不明显［47,49,79］（证据级别：4）。原发性腹壁疝病人保留了自然的解剖结构，使得单孔技术的应用较切口疝更容易。可见，在原发性腹壁疝修补时，单孔腹腔镜手术是可选项。

        推荐意见12：单孔腹腔镜手术是原发性腹壁疝腹腔镜手术修补的可选方案，术者可根据病人个体情况与自身临床经验选择是否采用（推荐级别：C）。

        综上所述，原发性腹壁疝是外科临床的常见疾病，既往探讨手术时常将其与切口疝合并在一起，而二者在病因、病理变化、手术疗效等方面均存在差别，值得单独讨论。目前，国内外尚缺乏原发性腹壁疝腹腔镜手术治疗的相关指南或专家共识，而近年机器人手术系统、单孔腹腔镜技术等迅速发展，加上腹壁膜解剖、腹腔镜腹壁内疝修补技术和材料学的发展，均促进了疝与腹壁外科的发展。因此，本共识就原发性腹壁疝腹腔镜手术修补层次、手术途径以及手术方式选择等方面提出了12条推荐意见，以期为临床医师更好、更规范地开展原发性腹壁疝腹腔镜手术治疗提供参考。本共识的推荐除了临床研究依据，也广泛征求了该专业领域专家的经验和意见，具有一定的普遍性，建议在共识指导下综合临床实际情况做出临床决策。未来也将根据更多的临床证据和反馈意见对共识进行更新。

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（2024-10-24收稿）

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